Reklama
Kraj

Dramat w Szpitalu Południowym to wierzchołek góry lodowej. System się nie uczy

Skierowanie sprawy zgonów pacjentów ze Szpitala Południowego do prokuratury to sygnał głębokiego kryzysu odpowiedzialności w ochronie zdrowia. Brakuje mechanizmów uczenia się na błędach, a system wyboru między milczeniem a śledztwem nie poprawia bezpieczeństwa pacjentów.

Wojciech Wiśniewski
Opinia autorstwa: Wojciech Wiśniewski
Dzisiaj 18:07
3 min
Gdy system zawodzi, pacjent zostaje sam. Sytuacja w Szpitalu Południowym obnaża brak kultury bezpieczeństwa i elementarnej odpowiedzialności w polskiej ochronie zdrowia. (fot. Shutterstock / Shutterstock)
TYLKO NA

Sytuacja w Szpitalu Południowym jest głęboko patologiczna. Fakt skierowania do prokuratury wielu wniosków o wszczęcie postępowania w związku ze zgonem kilkunastu osób powinien chyba skłonić zarząd szpitala, jego nadzór oraz organ tworzący do jakiejś refleksji. To kolejny dowód, że w systemie ochrony zdrowia nastąpiła atrofia elementarnej odpowiedzialności.

Pomijając konieczność wyjaśnienia sytuacji opisywanej przez redakcję Zero.pl, warto zastanowić się, w jaki sposób sprawić, żeby tych sytuacji było jak najmniej. Przecież jest pewne, że błędy spowodowały utratę zdrowia pacjentów również w innych ośrodkach. Cały kraj nie leczy się w końcu w Szpitalu Południowym.

Gdzie ta jakość

Dobre systemy ochrony zdrowia mają rozwinięte procedury promowania jakości. Działają one tak jak analizy wypadków lotniczych. Jeżeli pojawia się błąd, toczy się wewnętrzne postępowanie, prowadzące do poprawienia procedur wewnętrznych, aby w przyszłości uniknąć powtórzenia się zdarzeń, które są zagrożeniem dla pacjentów. W jaki sposób zachęca się personel do ujawniania takich przypadków?

Reklama
Reklama

Jeżeli błąd nie był umyślny lub nie stanowił rażącego naruszenia procedur lub sztuki, sprawa nie trafia do prokuratury. Pacjent, z kolei, otrzymuje szybko odszkodowanie w systemie pozasądowym. To buduje kulturę bezpieczeństwa i tworzy mechanizm korzystny dla pacjentów.

Przeczytaj także: Przewodnik po aferze w Szpitalu Południowym. O co chodzi w sprawie Dawida Kacprzyka?
 

W 2023 r. z wielkimi bólami uchwalono ustawę o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Niestety nie zawiera ona wskazanego rozwiązania (co było wynikiem niezgody wewnątrz poprzedniej koalicji). Efektem jest brak zmian. Walka o bezpieczeństwo pacjentów odbywa się wobec tego w systemie zero-jedynkowym. Jeżeli jest popełniany błąd, to albo pacjent nawet o tym nie wie, albo istnieje spora szansa zamiecenia sprawy pod dywan.

Reklama
Reklama

Alternatywą jest postępowanie prokuratorskie, które angażuje mnóstwo czasu i środków wszystkich zaangażowanych. Z tego też powodu zresztą wielokrotnie mamy do czynienia z terapiami daremnymi, ponieważ to może zapewnić bezpieczeństwo na wypadek, gdyby rodzina zdecydowała się skierować sprawę na ścieżkę prawną.

Zmiany na już

Jeżeli chcemy uniknąć dramatów w systemie ochrony zdrowia, to musimy budować to, co akurat w ostatnich dniach raczej jest burzone – zaufać sobie. Stworzenie systemu monitorowania jakości jest niezbędne na już. W innym przypadku będziemy polegać na mediach tropiących nieprawidłowości. Kłopot polega na tym, że skala wyzwania jest nieporównywalna. Szpital Południowy jest jeden, a szpitali związanych kontraktami z NFZ jest prawie 600.

Źródło: Zero.pl
Wojciech Wiśniewski
Wojciech WiśniewskiCzłonek Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia z ramienia Polskiego Towarzystwa Gospodarczego - autor zewnętrzny.