Kacper zmarł 24 września w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim. „Gazeta Wyborcza” opisała, że lekarze podejrzewali zakażenie meningokokowe. Tymczasem sekcja zwłok wykazała niedrożność jelit spowodowaną zadzierzgnięciem jelita cienkiego. Potrzebne badanie USG brzucha wykonano znacznie za późno, dopiero podczas reanimacji chłopca.
Zaczęła się już cała litania wymówek, dlaczego właściwie musiało dojść do tej tragedii: a bo w nocy w szpitalu nie było radiologa, a bo i tak w tym szpitalu nie dałoby się dziecku pomóc. A bo – naprawdę, nie zmyślam – dziecka i tak nie udałoby się uratować. A tak w ogóle to rodzice zareagowali za późno.
Szkopuł w tym, że te tłumaczenia mają służyć tylko jednemu: odsunięciu od siebie odpowiedzialności.
Podczas gdy w rozsądnie funkcjonującym państwie powinno chodzić przede wszystkim o wyciąganie wniosków i zadbanie o to, by do podobnych, tragicznych sytuacji nie dochodziło w przyszłości.
Pacjenci nie mogą czekać na wyrok
Nie mam pojęcia, kto odpowiada za tragiczną śmierć Kacpra. Ba, nie mam pojęcia, czy ostatecznie ktokolwiek powinien za nią odpowiedzieć, bo może niezależna analiza wskaże, że naprawdę lekarze nie byliby w stanie uratować chłopca. Tak, niestety, bywa.
Zobacz też:
Wiem za to, że jeśli całą sprawę sprowadzimy do tego, że teraz zajmą się nią prokuratura i sąd, to od razu zgadzamy się na bardzo wiele. Zbyt wiele. Przede wszystkim na to, że ustalanie odpowiedzialności może trwać latami, a w tym czasie kolejni pacjenci będą trafiali do szpitali. I znów okaże się, że USG rzekomo nie dało się wykonać, bo nie było radiologa, albo że szpital właściwie nie jest przygotowany na przyjmowanie nagłych przypadków.
Mój redakcyjny kolega, lekarz, Jakub Kosikowski napisał na X: „Po takiej tragedii powinno się robić wszystko, by nigdy więcej taka się nie przytrafiła”. Zaproponował niezależną analizę tego, co zawiodło, raport do wdrożenia przez szpital, sprawną rekompensatę dla rodziny i ocenę, czy doszło do rażącego niedbalstwa. Najkrócej mówiąc: zgadzam się z nim.
Poprawiać bezpieczeństwo pacjentów trzeba przecież nie po sądowym wyroku, tylko natychmiast.
Bezpieczeństwo z segregatora
Należy działać dwutorowo. Tor pierwszy: do placówki, w której doszło do tragedii, powinien szybko wejść zespół niezależnych ekspertów. Zabezpieczyć dokumentację, odtworzyć przebieg leczenia, porozmawiać z personelem i rodziną. Ustalić, jakie informacje były dostępne w chwili podejmowania decyzji.
Całość powinna zakończyć się konkretnymi ustaleniami: co szpital ma zmienić, kto za co odpowiada, w jakim terminie zostaną wprowadzone korekty. Przy czym musi to być konkret, a nie lanie wody typu „przeszkolić personel” albo „zwrócić większą uwagę na potrzeby pacjentów”. Tak bowiem często kończą się ustalenia, tyle że z tak ogólnikowych twierdzeń nic nie wynika.
Tor drugi, równie istotny: zacznijmy zmieniać system. Ustawa o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta zobowiązuje placówki mające umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia do posiadania wewnętrznego systemu jakości i bezpieczeństwa, w tym monitorowania zdarzeń niepożądanych. Sęk w tym, że jak nawet ustaliła Najwyższa Izba Kontroli, często jakość kończy się na dokumencie, który jest wpięty w segregator leżący na półce w sekretariacie prezesa szpitala.
I tu oczekiwałbym działania ze strony Ministerstwa Zdrowia oraz samorządu lekarskiego.
Resort zdrowia powinien sprawdzić, czy szpitale są przygotowane na przyjmowanie pacjentów w stanach nagłych. Bo teza, że część z placówek nie jest, wcale dla osób, które mają jakiekolwiek pojęcie o systemie, nie brzmi tak absurdalnie, jak mogłoby to się wydawać. Tyle że przecież odpowiedzialności za taki stan rzeczy nie mogą ponosić pacjenci, którzy jadą do najbliższego szpitala.
Dalej: co to znaczy, że nie wykonuje się USG bez obecności radiologa? Praktyka jest już taka, że USG, w podstawowym zakresie, powinni być w stanie wykonywać niemal wszyscy lekarze oraz ratownicy medyczni po przeszkoleniu. Jeśli tego nie umieją zrobić, oczekiwałbym od resortu zdrowia przygotowania rozwiązań, by sytuację poprawić. Nie może być tak, że od obecności radiologa będzie zależało ludzkie życie, a jego brak na dyżurze paraliżuje funkcjonowanie całego szpitala.
Dla samorządu lekarskiego z kolei tak tragiczne zdarzenia jak to z Grodziska Mazowieckiego są – jakkolwiek to zabrzmi – szansą na pokazanie, po co w ogóle ten samorząd lekarski istnieje.
Wbrew bowiem temu, co sami samorządowcy w ostatnich miesiącach głosili, zadaniem nie jest pokazywanie, że lekarz to przedstawiciel elity, oraz walka o dobre zarobki medyków. Istotne też jest to – co zresztą ostatnie tygodnie pokazały – jak środowisko jest postrzegane przez opinię publiczną.
Samorząd więc – skoro mógł wypowiadać się o milionie projektów ustaw, w tym o wynagrodzeniach lekarzy – powinien szybko opracować coś na kształt wytycznych, które pozwoliłyby uniknąć takich tragedii jak ta opisywana w przyszłości. Część zmian można by przecież wdrożyć choćby poprzez zalecenia konsultantów krajowych w poszczególnych dziedzinach medycyny.
Wyjaśnianie błędów nie oznacza bezkarności
Jednocześnie nie chciałbym, żeby hasło uczenia się na błędach stało się wygodnym usprawiedliwieniem dla rażących zaniedbań. Jeśli takich ktoś się dopuścił – musi zostać rozliczony.
Moje dotychczasowe doświadczenia z błędami medycznymi (i sprawami, które takimi mogą się okazać) są jednak takie, że niemal nigdy się na nich nie uczymy.
Czytaj też: Szpital w Otwocku bez pieniędzy z NFZ. Dramatyczna sytuacja pacjentów
Pokrzywdzeni muszą walczyć długimi latami w sądach o sprawiedliwość.
Winni okopują się w swych stanowiskach, bo przyznanie się do błędu jest odbierane jako słabość i powoduje większe konsekwencje niż brak przyznania się.
Sprawy sądowe ciągną się długimi latami.
Odpowiedzialność lekarzy jest iluzoryczna.
Samorząd lekarski od lat postuluje odejście od kultury karania na rzecz kultury wyjaśniania błędów – ale równocześnie nie rozlicza oczywistych błędów, więc postulat ten jest odbierany jako chęć wprowadzenia glejtu na bezkarność.
My – społeczeństwo – nakręcani przez nas – dziennikarzy – żyjemy zaś od tragedii do tragedii. Za tydzień będzie nowa afera, a o sprawie Kacpra już zapomnimy.
Tak to my sensownie funkcjonującego państwa nie zbudujemy.
