Sąd karny skazał na grzywnę lekarkę, która przegapiła zawał serca. Sąd lekarski pierwszej instancji uznał winę, ale umorzył sprawę bez kary zawodowej. Po odwołaniu wnuczki pacjentki Naczelny Sąd Lekarski nazwał pomyłkę „błędem wręcz studenckim” – i wymierzył naganę, drugą najłagodniejszą karę, jaką przewiduje ustawa.
- Okręgowy Sąd Lekarski we Wrocławiu stwierdził przewinienie zawodowe Joanny Koronowskiej. Uznał jednak, że wcześniejsza grzywna karna orzeczona przez sąd powszechny wystarczy i kara zawodowa byłaby „oczywiście niecelowa”.
- Naczelny Sąd Lekarski zmienił to rozstrzygnięcie dopiero po odwołaniu pani Darii, wnuczki zmarłej. Wskazał, że interes pokrzywdzonej sprzeciwiał się umorzeniu postępowania, lecz poprzestał na naganie.
- Nagana nie ogranicza prawa wykonywania zawodu. Kobieta wciąż widnieje na liście lekarzy przychodni.
- Biegli nie ustalili, że wcześniejsza diagnoza na pewno uratowałaby zmarłej kobiecie życie. Stwierdzili natomiast, że pilne leczenie mogło znacząco poprawić jej rokowania.
- Wnuczka zmarłej: – Jestem zszokowana i zasmucona. Życia babci nic nie zwróci, ale jeśli ktoś przegapił ewidentny zawał, nie powinien leczyć ludzi. Odpowiedzialność dyscyplinarna lekarzy to fikcja!
14 grudnia 2022 r. 86-letnia pani Elżbieta źle się poczuła. Dokuczał jej ból barków i rąk. Poszła więc do lubińskiej przychodni. Tam przyjęła ją lekarka Joanna Koronowska i zleciła wykonanie EKG.
Zapis badania wskazywał na świeży zawał serca z uniesieniem odcinka ST, czyli STEMI. Lekarka jednak nie rozpoznała zawału i nie skierowała pacjentki w trybie pilnym na oddział kardiologii inwazyjnej. Kobieta wróciła do domu.
15 grudnia pacjentka znów pojawiła się w przychodni. Otrzymała skierowanie na podstawowe badania krwi. Wyszedł w nich bardzo podwyższony wskaźnik CRP. Pojawił się też nowy objaw: silny ból brzucha.
16 grudnia odbyła się kolejna wizyta. Koronowska nie wróciła do rozpoznania zawału. Zleciła inne badania, w tym RTG klatki piersiowej, i przepisała antybiotyk. Ponownie odesłała pacjentkę do domu.
17 grudnia stan pani Elżbiety się pogorszył. Kontaktowała się z Joanną Koronowską. Usłyszała, że pogorszenie wynika z przyjmowania antybiotyku.
18 grudnia pani Elżbieta trafiła do szpitala już w krytycznym stanie, w przebiegu zawału serca. Zmarła 23 grudnia.
Biegli, którzy potem na potrzeby postępowania sądowego zapoznali się z dokumentacją medyczną, ocenili, że już zapis z 14 grudnia dawał ponad wszelką wątpliwość podstawę do rozpoznania zawału. Brak typowego bólu za mostkiem zdarza się u starszych kobiet.
Czytaj również: 500 wizyt, o których pacjent nie miał pojęcia. Prokuratura podejrzewa oszustwo
Lekarka powinna zapoznać się dokładnie z wynikiem badania, a następnie wezwać zespół ratownictwa medycznego i skierować kobietę do szpitala.
Biegli ocenili, że nie da się jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy pani Elżbieta wówczas by przeżyła. Ich zdaniem pilne leczenie mogło jednak znacząco poprawić rokowania.
Wyrok karny
1 października 2024 r. Sąd Rejonowy w Lubinie uznał Joannę Koronowską za winną nieumyślnego narażenia pani Elżbiety na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia. Wymierzył jej grzywnę: 200 stawek dziennych po 100 zł, czyli 20 tys. zł. Wyrok jest prawomocny.
Sąd, na bazie opinii biegłych, stwierdził, że lekarka nie rozpoznała zawału widocznego w zapisie badania EKG, nie skierowała kobiety do szpitala, a podczas kolejnej wizyty zignorowała wcześniejsze dane uzyskane w trakcie pierwszej wizyty. W ten sposób, w ocenie sądu, bezpośrednio przyczyniła się do opóźnienia diagnozy i właściwego leczenia. A tym samym naraziła pacjentkę na niebezpieczeństwo.
Względnie niska kara – tylko grzywna – była efektem tego, że lekarka współpracowała i przyznała się do błędu. Twierdziła, że zgubiła ją rutyna.
Najpierw bez kary od samorządu
Sprawę rozpatrywał także Okręgowy Sąd Lekarski we Wrocławiu. 8 listopada 2024 r. uznał, że lekarka dopuściła się przewinienia zawodowego. Jednocześnie umorzył postępowanie. Lekarscy sędziowie uznali, że wymierzenie kolejnej kary byłoby „oczywiście niecelowe” wobec grzywny orzeczonej za ten sam czyn przez sąd karny.
– Byłam w szoku. Z mojego punktu widzenia nie chodziło przecież o to, żeby lekarka dostała wyrok i musiała płacić grzywnę. Chodziło o to, by nie mogła dalej leczyć, skoro – jak sama przyznała – gubi ją rutyna – mówi pani Daria, wnuczka zmarłej. I dodaje, że z trudem mogłaby zrozumieć jeden błąd, będący efektem złego dnia. Lekarka popełniła przecież szereg błędów podczas trzech wizyt w różnych dniach.
Wnuczka odwołała się od rozstrzygnięcia. Zawnioskowała o znacznie surowsze konsekwencje, włącznie z pozbawieniem lekarki prawa wykonywania zawodu.
24 kwietnia 2025 r. Naczelny Sąd Lekarski podzielił ustalenia pierwszej instancji co do przebiegu zdarzeń, ale nie zgodził się na zakończenie sprawy bez kary. W uzasadnieniu napisał, że nierozpoznanie zawału na podstawie zapisu EKG przez specjalistkę medycyny rodzinnej jest „błędem wręcz studenckim”. Zwrócił też uwagę, że interes pokrzywdzonej sprzeciwiał się umorzeniu postępowania.
Sąd wymierzył lekarce naganę i obciążył ją kosztami postępowania. Odmówił natomiast pozbawienia jej prawa wykonywania zawodu, uznając taką karę za nieuzasadnioną w okolicznościach tej sprawy. Wziął pod uwagę m.in. przyznanie się lekarki do winy i jej wcześniejszą niekaralność zawodową. Nagana oznacza, że lekarka wciąż może przyjmować pacjentów.
Może Cię także zainteresować: Wiceminister zdrowia ukrywa swój dyplom MBA. Uzyskała go na Collegium Humanum
Nagana jest drugą najłagodniejszą karą przewidzianą w ustawie. Sąd lekarski, jeśli nie chciał pozbawić lekarki prawa wykonywania zawodu za jeden przypadek medyczny, mógł orzec karę pieniężną, ograniczyć zakres czynności lekarki albo zawiesić jej prawo wykonywania zawodu na czas od roku do pięciu lat.
– Strona postępowania (rodzina pokrzywdzonej) otrzymała orzeczenie Naczelnego Sądu Lekarskiego wraz z uzasadnieniem, w którego treści sąd szczegółowo wyjaśnił wydanie takiego orzeczenia i motywy swojego rozstrzygnięcia. Jednocześnie informujemy, że stronie, która nie zgadza się z wyżej wymienionym rozstrzygnięciem, przysługuje prawo do wniesienia kasacji do Sądu Najwyższego – informuje dr Iwona Kania, p.o. kierownika działu komunikacji Naczelnej Izby Lekarskiej.
Pani Daria uważa, że ma do czynienia ze spychologią ze strony samorządu lekarskiego.
– Od początku tej sprawy dostaję dowód za dowodem, że nie chodzi o pacjentów, tylko o to, by lekarze nie ponosili realnej odpowiedzialności za kardynalne błędy – uważa wnuczka pacjentki. Kasację do Sądu Najwyższego już wniosła.
Zaangażowanie rzecznika
27 maja 2025 r. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że placówka, w której przyjęto seniorkę, naruszyła prawo pani Elżbiety do świadczeń zdrowotnych. Rzecznik uznał bowiem, że świadczenia nie zostały udzielone z należytą starannością. Wyraźnie zaznaczył przy tym, że w takim postępowaniu nie bada związku przyczynowego między zdarzeniem a szkodą na zdrowiu pacjenta.
Rzecznik zwrócił się do kierownictwa placówki, czyli CDT Medicus, o wdrożenie działań, które zmniejszą ryzyko podobnego zdarzenia w przyszłości, omówienie z personelem rozpoznawania objawów zawału serca oraz rozważenie konsekwencji służbowych wobec lekarki.
Czytaj również: Garnitur, którego wciąż nie uszyto. Dlaczego Dawid Kacprzyk nadal nie został przesłuchany?
Na stronie CDT Medicus Joanna Koronowska nadal widnieje wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Centrum Medycznym Słoneczna w Lubinie. Skierowaliśmy do placówki pytania o wyrok, naganę i bezpieczeństwo pacjentów. Za jej pośrednictwem poprosiliśmy również lekarkę o stanowisko i informację, co zrobiła, by zapobiec podobnej sytuacji.
Nie otrzymaliśmy żadnej odpowiedzi.
W ostatnich tygodniach trwa debata na temat odpowiedzialności dyscyplinarnej lekarzy. Zdaniem części opinii publicznej, a także posłów z sejmowej komisji zdrowia, odpowiedzialność ta jest iluzoryczna.
Samorząd lekarski, w tym jego prezes Łukasz Jankowski, przekonuje, że rzecznicy odpowiedzialności zawodowej oraz sądy lekarskie często mają związane ręce, np. z powodu długotrwałego prowadzenia postępowań przez prokuraturę albo niechęci organów państwa do współpracy.
