- NFZ potrafi po latach żądać zwrotu środków za skutecznie i zgodnie z wiedzą medyczną przeprowadzone leczenie tylko z powodu formalnych pomyłek w kodowaniu procedur.
- Strach przed rygorystycznymi karami finansowymi zmusza stomatologów do tzw. medycyny asekuracyjnej – zamiast na dobru pacjenta, skupiają się na bezbłędnym wypełnianiu dokumentów.
- Nadmierny formalizm pogłębia kryzys w publicznej stomatologii, zniechęcając lekarzy do współpracy z NFZ i drastycznie ograniczając i tak trudny dostęp do bezpłatnego leczenia.
Reprezentowanie pacjentów poszkodowanych błędami medycznymi przyzwyczaiło mnie do zajmowania dość komfortowej pozycji, umożliwiającej zadawanie niewygodnych dla podmiotów leczniczych pytań. Czy zostały naruszone prawa pacjenta? Czy jakość leczenia była odpowiednia i czy świadczenia udzielono na czas? Z kolei odpowiedź na pytanie kto odpowiada za błąd w leczeniu jest dość oczywista: podmiot leczniczy, lekarz albo przedstawiciel innego zawodu medycznego, a w dalszej kolejności jego ubezpieczyciel.
Czasem jednak trzeba sięgnąć pytaniami głębiej i zapytać o to, czy otoczenie, w jakim funkcjonują podmioty lecznicze, stwarza odpowiednie warunki do tego, by świadczenia były zgodne z aktualną wiedzą medyczną i udzielane z należytą starannością? Czy na pewno system ochrony zdrowia ułatwia lekarzom leczenie pacjentów, czy też może być poważnym utrudnieniem w realizacji świadczeń? Tak dochodzimy do – na pozór odległego od tego zagadnienia – problemu kontroli rozliczeń lekarzy z NFZ. Jest oczywiste, że świadczeniodawca, który zawiera kontrakt z Funduszem, ma prawidłowo rozliczyć udzielone świadczenia. Gdy jednak kontrola środków publicznych przestaje służyć przede wszystkim weryfikacji wykonanego świadczenia, a zaczyna koncentrować się głównie na aspektach formalnych, rodzi się problem.
Pieniądze do zwrotu
W stomatologii ten aspekt wykonywania zawodu jest szczególnie dotkliwy. Publiczne leczenie stomatologiczne od lat pozostaje jednym z najsłabszych obszarów dostępności świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Pacjent ma prawo do świadczeń gwarantowanych, ale w praktyce często zderza się z ograniczoną liczbą gabinetów realizujących kontrakt z NFZ, długim czasem oczekiwania i metodami oraz zakresem leczenia, który nie zawsze odpowiada jego potrzebom zdrowotnym. Dlatego każdy mechanizm, który dodatkowo zniechęca lekarzy dentystów do pracy w systemie publicznym albo skłania ich do zachowań defensywnych, powinien być oceniany nie tylko z perspektywy płatnika, lecz także z perspektywy pacjenta.
Przeczytaj także: 20 razy dziennie do toalety. Na diagnozę czekała pięć miesięcy
W sprawach sygnalizowanych przez świadczeniodawców coraz częściej pojawia się kwestia wstecznej weryfikacji rozliczeń. Dla lekarzy dentystów wyjątkowo kłopotliwe są sytuacje, w których po kilku latach ocenie podlega nie tylko to, czy pacjent otrzymał świadczenie, lecz także to, czy świadczenie zostało wykazane zgodnie z wymogami sprawozdawczymi obowiązującymi w danym czasie. Samo prawo NFZ do kontroli nie budzi wątpliwości. Wątpliwości budzi natomiast sposób ważenia uchybień formalnych, zwłaszcza jeżeli świadczenie zostało faktycznie wykonane, było medycznie uzasadnione i mieściło się w zakresie kontraktu. Nikt nie dyskutuje z tezą, że wpisy w dokumentacji powinny pozwalać ustalić, kto, kiedy, komu i jakiego świadczenia udzielił. Jednak sprawozdawczość do NFZ nie jest celem samym w sobie, a jedynie narzędziem prawidłowego rozliczenia świadczenia. Gdy to narzędzie zostaje potraktowane jako ważniejsze niż przebieg leczenia, dochodzi do odwrócenia hierarchii wartości. Formalny opis świadczenia zaczyna dominować nad faktem jego wykonania.
Jeżeli z dokumentacji medycznej, harmonogramu pracy, danych sprawozdawczych i innych dowodów wynika, że leczenie zostało przeprowadzone, odpowiadało potrzebie zdrowotnej pacjenta, było objęte zakresem umowy i nie było nadużyciem, to sankcja finansowa powinna pozostawać w odpowiedniej relacji do wagi naruszenia. Inaczej należy traktować świadczenie niewykonane albo nierzetelnie wykazane, a inaczej świadczenie wykonane, lecz obarczone błędem kodowania, niepełnym opisem albo rozbieżnością interpretacyjną.
Pozostaje defensywa
W stomatologii skutki nadmiernego formalizmu są bardzo praktyczne. To dziedzina, w której wyceny publiczne od lat pozostają przedmiotem krytyki, a liczba lekarzy gotowych realizować świadczenia w ramach NFZ jest ograniczona. Jeżeli po latach lekarz dentysta zostaje skonfrontowany z ryzykiem zwrotu wynagrodzenia za świadczenia, które faktycznie wykonał, lecz które zostały zakwestionowane z przyczyn formalnych, jego naturalną reakcją jest defensywa.
Przeczytaj także: Polacy mówią, że jest „super”. Gdy badacze zaczęli drążyć, prawda okazała się inna
Defensywa ta ma kilka postaci. Przede wszystkim nieproporcjonalnie do wykonywanych zadań rośnie znaczenie kodowania i sprawozdawczości. Lekarz oraz personel pomocniczy poświęcają coraz więcej energii na aspekty formalne. W dalszej kolejności świadczeniodawca ostrożniej kwalifikuje pacjentów i procedury. Tam, gdzie medycznie możliwe byłyby różne rozwiązania, wybiera niekoniecznie to najbardziej dogodne organizacyjnie dla pacjenta, lecz to najmniej ryzykowne rozliczeniowo. W efekcie część wymogów formalnych zaczyna być odczuwana przez pacjenta jako dodatkowa bariera.
W ten sposób formalizm kontroli staje się problemem dostępu do leczenia. Nie dlatego, że pacjentowi wprost odmawia się pomocy z powodów niemedycznych, lecz dlatego, że system tworzy warunki, w których kontakt z pacjentem jest obciążony ryzykiem rozliczeniowym. Lekarz zaczyna myśleć nie tylko o standardzie leczenia, ale również o tym, czy za kilka lat kontroler nie uzna świadczenia za nienależnie rozliczone. To zmienia kulturę udzielania świadczeń i kieruje nas w stronę medycyny dokumentacyjnej, asekuracyjnej.
Przeczytaj także: Lew-Starowicz o nowej pornografii: Tego nie daje żadna relacja międzyludzka
Największym paradoksem jest to, że to właśnie pacjent – ten, który powinien być w centrum uwagi – może stać się ofiarą nadmiernie formalistycznego podejścia. Aby temu przeciwdziałać, kontrole powinny kierować się przede wszystkim prostym kryterium: rzeczywistą szkodą dla płatnika. W przeciwnym razie stracimy z pola widzenia to, co jest najważniejsze w systemie ochrony zdrowia: dobro pacjenta.