W ochronie zdrowia nie ma miejsca na pogoń za zyskiem. Zdrowie nie jest zwykłym towarem ani usługą kupowaną na rynku. Jest prawem człowieka i obywatela, a także jednym z najważniejszych zasobów państwa. To od zdrowia ludzi zależą wolność, aktywność zawodowa, przedsiębiorczość, innowacyjność i odporność wspólnoty na kryzysy.
Przeczytaj także: Media: Sygnalista w sprawie Szpitala Południowego w aktach śledztwa ws. Nowaka
Dlatego systemu ochrony zdrowia nie wolno oceniać wyłącznie przez pryzmat wyniku ekonomicznego, płynności finansowej placówek czy liczby sprzedanych świadczeń. Dobre leczenie przynosi ogromny zysk społeczny (w tym także ten niepoliczalny): mniej cierpienia, mniej niepełnosprawności, większą samodzielność, dłuższą aktywność społeczną i zawodową obywateli. Tych efektów często nie widać w prostych tabelach księgowych, ale to właśnie one są prawdziwym sensem i celem systemu.
Stać nas na sprawny system
System zdrowotny nie może się opierać na indywidualnych, sporadycznych gestach altruizmu czy nawet heroizmu. Gesty takie potrafią przyciągać uwagę i pochwały, ale zwykle są nietrwałe lub okazują się tylko kroplą w morzu potrzeb. Potrzebne jest takie urządzenie naszej ochrony zdrowia, żeby była odporna i zrównoważona, żeby strukturalnie zapobiegała dylematom, komu pomóc, a kogo bez pomocy zostawić, pozostawiając je na czas wojny i katastrof.
Polska jest krajem na tyle bogatym, że stać nas na sprawny system ochrony zdrowia. Potrzebne są do tego reguły, które metodycznie zapobiegają błędom, marnotrawstwu, wyzyskowi i niesprawiedliwości. System nie może się opierać na sporadycznych aktach empatii. Powinien je zastąpić usystematyzowanym solidaryzmem.
Przeczytaj także: Szpital Południowy i salonik VIP dla polityków KO. NIL komentuje
Widzimy więc, że system zdrowotny powinien się opierać nie na pojedynczych aktach dobroczynności jego uczestników, ale na trwałych predyspozycjach do czynienia dobra. A te trwałe predyspozycje to cnoty. Dlatego przedstawiamy cztery cnoty systemu ochrony zdrowia, cnoty, bez których musi on zejść na manowce.
- Skuteczność
- Sprawiedliwość
- Dostępność
- Odpowiedzialność
Te cztery cnoty to nie samotne flecistki, ale kwartet smyczkowy. Aby nie było fałszu, muszą wspólnie grać melodię dla każdej decyzji: od ustalania metod i poziomu finansowania, przez rozmieszczenie placówek medycznych w Polsce, po sposób wynagradzania ludzi, którzy codziennie pracują z pacjentami.
Odpowiedzialność bez skuteczności tworzy system, który może nie szkodzi, ale nie pomaga tak, jak pozwala nowoczesna technologia i współczesna wiedza. Skuteczność bez sprawiedliwości prowadzi do medycyny dla nielicznych, nierówności i kryzysów społecznych. Sprawiedliwość bez dostępności łatwo zamienia się w równe dzielenie niedostatku. Wszystkie cnoty kardynalne wzajemnie się uzupełniają i budują zaufanie do systemu.
Co więcej, ochrona zdrowia to obszar, gdzie pragmatyzm idzie ręka w rękę z poszanowaniem wartości. Ich odrzucenie pogarsza jakość opieki i prowadzi do patologii, za które najpierw płaci pacjent, a potem cała wspólnota. Kiedy sam system zbudowany jest na wadliwych regułach, kiedy pozwala na nadużycia i premiuje orientację na własny interes, trudno się dziwić, że korupcja, niesprawiedliwość i marnotrawstwo są w nim powszechne.
Tak samo jak źle zaprojektowane narzędzia i procedury prowokują błędy medyczne, tak samo wadliwe zasady systemu torpedują jego konstytucyjne cele. Na tym polega egoizm strukturalny, że to same warunki systemowe wzmacniają i prowokują, a nawet wymuszają zachowania egoistyczne jako najbardziej racjonalne.
Skuteczność
Przeczytaj także: CBA weszło do Szpitala Południowego i urzędów w Warszawie. To efekt śledztwa Zero.pl
Skuteczność ma wiele wymiarów. Skuteczny system to nie ten, który wykonał najwięcej świadczeń, lecz ten, który rzeczywiście poprawił zdrowie ludzi. Można zwiększać liczbę wizyt, badań i hospitalizacji, a jednocześnie pozostawić pacjenta samotnego w labiryncie skierowań, kolejek i sprzecznych zaleceń. Można refundować najnowszą terapię, ale tylko marginalnie skuteczniejszą od poprzedniej, a wielokrotnie droższą i głównie przynoszącą zyski producentowi.
Kluczowe znaczenie mają więc: efektywność kliniczna i kosztowa. Efektywność kliniczna bada, czy dana metoda leczenia naprawdę działa i poprawia zdrowie pacjenta. Efektywność kosztowa sprawdza, czy koszty tego leczenia są opłacalne w stosunku do uzyskanych efektów. Mierzy się je na podstawie dowodów naukowych oraz danych gromadzonych w systemie.
Skuteczność to nie liczba procedur wykonanych na akord. Jej miarą jest to, czy człowiek żyje dłużej w zdrowiu, odzyskuje sprawność, unika powikłań i nie wypada z leczenia dlatego, że nie potrafi sam poskładać swojej ścieżki opieki. Dobrze zorganizowana ochrona zdrowia nie rozlicza wyłącznie pojedynczych interwencji. Odpowiada za cały proces: od profilaktyki, przez diagnozę i leczenie, po rehabilitację oraz powrót do możliwie dobrego zdrowia.
Nie ma skuteczności bez danych, koordynacji i uczciwego sprawdzania, gdzie pacjenci czekają, umierają lub rezygnują z leczenia. A także bez analizy, dlaczego tak się dzieje. Najsłabsze placówki muszą dążyć do wyników najlepszych. Szpitale i przychodnie są zbyt drogimi zabawkami, by wyrzucać je do śmieci. Koszty ich budowy i wyposażenia potrafią sięgać milionów, a nawet miliardów złotych. Jeśli działają niezgodnie z oczekiwaniami, trzeba je naprawiać i doskonalić, a nie doprowadzać do bankructwa. Bez tego reforma pozostaje tylko zmianą szyldów i modyfikacją przepływu pieniędzy.
Jednym z najważniejszych filarów skuteczności jest bezpieczeństwo pacjenta. Zaczyna się ono od tego, czy człowiek z cukrzycą, zawałem, ale też zwykłym przeziębieniem czy kleszczem w skórze, wie, dokąd ma trafić. Wie, że pomoc przyjedzie na czas, a po wizycie nie zostanie sam na sam z kartką zaleceń i stertą skierowań.
Bezpieczeństwo to przede wszystkim ciągłość leczenia, jasna odpowiedzialność za pacjenta oraz standardy, które obowiązują tak samo w dużym mieście, jak i w małej miejscowości. Pacjent nie jest klientem wybierającym produkt z półki. W sytuacji zagrożenia nie ma czasu porównywać ofert ani sprawdzać opinii w internecie. To państwo i system mają obowiązek stworzyć takie warunki, aby pomoc była realna, a nie tylko formalnie dostępna.
Nie da się budować bezpieczeństwa na przemęczonym, pracującym w kilku miejscach personelu, przypadkowych zespołach i urywającej się komunikacji między poradnią, szpitalem, lekarzem rodzinnym i opieką społeczną.
Sprawiedliwość
Sprawiedliwość nie oznacza, że każdy dostaje dokładnie to samo. W takim rozumieniu sprawiedliwym byłoby, gdybyśmy wszyscy tracili zdrowie w długaśnych kolejkach. Oznacza, że nikt nie przegrywa z chorobą dlatego, że mieszka daleko od szpitala, nie ma samochodu, pieniędzy na prywatną wizytę, wsparcia bliskich albo kompetencji potrzebnych do poruszania się po systemie. Kluczowym wymiarem sprawiedliwości jest solidaryzm.
Solidarność w ochronie zdrowia nie jest dobroczynnością. Jest rozsądną formą powszechnego ubezpieczenia od ryzyka, które może dotknąć każdego. Dzisiaj zdrowy i dobrze zarabiający finansuje opiekę dla chorego; jutro sam może potrzebować kosztownego leczenia, rehabilitacji albo opieki długoterminowej. A kiedy ten czas nadejdzie, choroba ograniczy przecież jego zdolność do pracy. Sprawiedliwa danina na ochronę zdrowia, którą dziś płaci, ma mu to zapewnić jutro, gdy przestanie pracować.
Sprawiedliwość wymaga również uczciwych warunków pracy dla wszystkich zawodów medycznych i niemedycznych. Nie da się dobrze leczyć zespołowo w systemie, który jednych wynagradza ponad stan, a innych pozostawia na granicy wypalenia i ekonomicznej niepewności.
Przeczytaj także: Zero.pl opisało historię prosektorium. Szpital Południowy właśnie zwolnił koordynatora
System solidarny i sprawiedliwy oznacza, że każdy dokłada się do wspólnej puli stosownie do swoich możliwości, a pomoc otrzymuje według potrzeb zdrowotnych, a nie stanu konta, miejsca zamieszkania czy zdolności do prowadzenia internetowej zbiórki. Gdy ryzyko choroby przerzuca się na pojedynczego człowieka i jego rodzinę, najbardziej płacą za to osoby przewlekle chore, z niepełnosprawnościami i żyjące w biedniejszych regionach. Skutki nie ominą jednak wcale najbogatszych. W państwach, w których jest większa równość, wszyscy żyją dłużej w lepszym zdrowiu, także ci najbogatsi.
Dostępność
Prawo do świadczenia zapisane w ustawie nie wystarcza, gdy pacjent nie jest w stanie z tego prawa skorzystać. Reforma jest sprawiedliwa wtedy, gdy uwzględnia skutki dla tych, którzy mają najtrudniej: osób starszych, biedniejszych, żyjących poza dużymi miastami, z niepełnosprawnościami i chorobami przewlekłymi. Nie chodzi o obniżanie jakości opieki tam, gdzie działa ona dobrze, lecz o podnoszenie jej tam, gdzie przez lata jej brakowało.
Dostępność transportowa i ekonomiczna, ale też informacyjna, decydują o zdrowiu i życiu ludzi. Równy dostęp do świadczeń oraz dodatkowe wsparcie dla grup wrażliwych to ważny aspekt skuteczności oraz pozostałych cnót kardynalnych. Wykluczenie komunikacyjne nie może być „problemem innego ministerstwa”. Projektowanie dostępności opieki medycznej wymaga współpracy między wieloma resortami, z której powinny być one rozliczane.
Dostępność to też kwestia przystępności i przejrzystości kontaktu – przyjaznego interfejsu z systemem i sprawnego, skoordynowanego poprowadzenia przez ścieżkę pacjenta w chorobie. Fatalne jest mniemanie, że przyjazny kontakt, wygoda i komfort to luksusy sektora prywatnego, a system publiczny musi być spartański i toporny.
Bez kompetencji zdrowotnych i rozeznania w systemie wielu pacjentów dziś się gubi i rezygnuje z leczenia. Dostępność rzetelnej informacji zapobiega nieporozumieniom, redukuje niepokój i osłabia dezinformację. Podobnie łatwe planowanie i odwoływanie wizyt to oszczędność dla systemu. Dobre samopoczucie, przejrzystość i poczucie zadbania są istotne w procesie terapeutycznym dla każdego – a systemowo dla skuteczności i bezpieczeństwa.
Odpowiedzialność
Największą bolączką polskiego systemu ochrony zdrowia jest śmiertelnie groźne dla pacjenta rozproszenie odpowiedzialności za dostępność, ciągłość i koordynację opieki. Pozornie powinno być inaczej: mamy jeden Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli jednego głównego publicznego płatnika. W praktyce nie oznacza to jednak jasnej odpowiedzialności za to, czy pacjent otrzymuje opiekę we właściwym miejscu, czasie i kolejności.
Pieniądze trafiają do wspólnego systemu i są dzielone przez centralę pomiędzy oddziały wojewódzkie według ustawowych zasad. Oddziały wykonują znaczną część pracy kontraktowo-rozliczeniowej, ale ich autonomia jest ograniczona. Mają narzędzia do kupowania świadczeń, ale już niekoniecznie narzędzia i kompetencje pozwalające na projektowanie całej lokalnej ścieżki pacjenta — od profilaktyki i POZ, przez AOS i szpital, po rehabilitację oraz opiekę długoterminową.
Na to nakłada się jeszcze rozproszenie właścicielskie. Sieć szpitali w Polsce składa się z placówek należących do różnych właścicieli: powiatów, miast, samorządów województw, uczelni medycznych, ministerstw, instytutów oraz podmiotów prywatnych. Samorządy pełnią tu szczególną rolę, bo są właścicielami lub podmiotami tworzącymi wiele szpitali, ponoszą polityczną i często finansową odpowiedzialność za ich przetrwanie, inwestycje i lokalną dostępność, ale nie kontrolują kluczowego źródła finansowania świadczeń, czyli kontraktów i wycen NFZ.
Przeczytaj także: Szpital Południowy. Nowe wątki afery w prosektorium
W efekcie właściciel odpowiada przed mieszkańcami za szpital, płatnik odpowiada za zakup świadczeń, centrala określa reguły, a nikt nie ma pełnej odpowiedzialności za racjonalne ułożenie regionalnej opieki zgodnie z potrzebami ludzi. To powoduje, że mapa rozmieszczenia szpitali bywa bardziej wynikiem historii, lokalnej polityki i walki o utrzymanie instytucji niż świadomie zaprojektowaną odpowiedzią na potrzeby zdrowotne mieszkańców.
W efekcie odpowiedzialność jest rozmyta: centrala zachowuje wiele decyzji, oddziały odpowiadają za wykonanie planów i umów, świadczeniodawcy za realizację kontraktów, a pacjent nadal często musi sam składać system w całość. Zmiana powinna polegać na wyraźniejszym rozdzieleniu funkcji: środki zbieramy i redystrybuujemy centralnie, centralnie wyznaczamy standardy i minimalne gwarancje, ale organizację opieki oraz odpowiedzialność za jej dostępność, jakość i koordynację przenosimy bliżej mieszkańców — pod warunkiem wyposażenia poziomu regionalnego w realne narzędzia, dane i rozliczalność za rezultaty.
Praktykowanie czterech cnót wymaga zmian strukturalnych
Podstawowa zmiana musi dotyczyć ładu instytucjonalnego całego systemu. Powinna polegać na wyraźnym rozdzieleniu dwóch funkcji: pieniądze zbieramy i rozdzielamy centralnie, centralnie wyznaczamy też standardy, ale organizację opieki oraz odpowiedzialność za jej rezultaty przenosimy bliżej ludzi, do poziomu województwa, zapewniając oddziałom pewną autonomię.
Centralizacja poboru daniny na zdrowie ma sens dlatego, że zdrowie nie może zależeć od zamożności regionu ani od jego chwilowej siły politycznej. Składki i podatki powinny trafiać do wspólnej, ogólnokrajowej puli, z której pieniądze są następnie redystrybuowane według potrzeb: demografii, skali chorób przewlekłych, ubóstwa, dostępności kadr i odległości od ośrodków wysokospecjalistycznych.
Dzięki temu bogatsze miasta nie zatrzymają dla siebie największej części środków tylko dlatego, że mają więcej zamożnych podatników, a słabsze regiony nie będą skazane na trwałe niedofinansowanie. Taki mechanizm jest praktycznym wyrazem solidarności: wszyscy uczestniczymy w finansowaniu wspólnego systemu, ale środki kierujemy przede wszystkim tam, gdzie potrzeby zdrowotne są największe.
Co innego jednak pobór i redystrybucja pieniędzy, a co innego organizowanie opieki. To drugie zadanie nie może być sensownie wykonane w oderwaniu od lokalnej wiedzy o np. stanie dróg i ich przejezdności zimą. Regiony muszą mieć realną możliwość decydowania, jak ułożyć sieć szpitali, podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, rehabilitacji i opieki długoterminowej, bo problemy zdrowotne mieszkańców Podlasia i aglomeracji śląskiej nie są identyczne, podobnie jak uwarunkowania demograficzne, środowiskowe i terenowe.
Centrala powinna wyznaczać standardy, pilnować równego dostępu, jakości i przepływu pieniędzy, ale nie może udawać, że z Warszawy da się rozsądnie zarządzać każdą lokalną ścieżką pacjenta. Sens tego modelu polega na połączeniu ogólnokrajowej solidarności finansowej z lokalną odpowiedzialnością za to, czy pacjent rzeczywiście dostaje pomoc we właściwym miejscu i czasie.
Wsparciem w tych procesach musi być cyfryzacja zdrowia w interesie społecznym. Dzięki cyfryzacji możemy już dziś analizować dane, aby podnosić jakość świadczeń, wykrywać białe plamy w dostępie do opieki, lepiej planować wydatki i wzmacniać społeczną kontrolę nad systemem ochrony zdrowia. Potrzebujemy analiz, które pokazują, gdzie pacjenci czekają zbyt długo, gdzie nie mają dostępu do specjalisty, gdzie leczenie się urywa, a gdzie pieniądze nie przekładają się na realną poprawę zdrowia.
Dlatego zarówno organizacja systemu, jak i samo leczenie muszą opierać się na mądrym współdzieleniu danych. Trzeba przy tym pogodzić kilka wartości: prywatność pacjenta i tajemnicę lekarską, interes publiczny, czyli lepsze wydawanie wspólnych pieniędzy, oraz rozwój badań nad nowymi terapiami. Europejska Przestrzeń Danych Zdrowotnych dobrze pokazuje ten kierunek. Zakłada, że dane zdrowotne to nie tylko dokumentacja medyczna, ale także informacje z innych źródeł, na przykład z ubezpieczeń społecznych, aplikacji, sensorów czy innych dobrowolnie używanych narzędzi.
Ich wartość powinna zwracać się dwukrotnie: pierwszy raz, gdy dane pacjenta przepływają przez dobrze zintegrowany system, by prowadzić go przez całą ścieżkę leczenia, pomagając medykom, i drugi raz, gdy są ponownie udostępniane naukowcom i służą ocenie jakości opieki zdrowotnej oraz innowacyjnym badaniom.
Dobrze zaprojektowana cyfryzacja nie polega więc na mnożeniu kolejnych rejestrów i osobnych systemów w każdej placówce, ale na tym, by dane mogły bezpiecznie przepływać tam, gdzie są potrzebne.
Dlatego trzeba postawić na interoperacyjność, rozwiązania otwartoźródłowe i społeczny nadzór nad tym, kto, po co i na jakich zasadach korzysta z danych. Problemem nie jest już sama technologia, ale to, czy potraktujemy dane zdrowotne jako wspólny zasób Polaków.
Powinny one pracować na lepszą dostępność, większą efektywność, uczciwszą ocenę jakości leczenia i rozwój innowacji, a nie pozostawać zamknięte w silosach instytucji, placówek i dostawców oprogramowania. Barierą nie jest zatem technologia, ale priorytetowe potraktowanie danych zdrowotnych jako wspólnego zasobu Polaków, który powinien aktywnie pracować na zwiększanie efektywności systemu, zapewnienie jego przejrzystości dla obywateli i ciągłe poszukiwanie innowacji.
Konkurencja powinna działać jak współzawodnictwo zorientowane na doskonalenie i poprawę jakości, a nie jako egzystencjalna rywalizacja według kryterium generowania zysków. Dlatego system zdrowotny powinien być chroniony przed dominacją, a nawet nazbyt silną obecnością motywu zysku i konkurencją o niego. Oznacza to w szczególności, że największą szkodę wyrządzimy polskim obywatelom i pacjentom, jeśli ich pieniądze z obowiązkowych składek zdrowotnych oddamy w ręce konkurujących ze sobą ubezpieczeń zdrowotnych o charakterze spółek kapitałowych.
Nie jest bowiem prawdziwym włodarzem ten, kto zamiast pacjentom i ubezpieczonym służy udziałowcom. Trzeba też pamiętać, że źle zorganizowana i nieuregulowana konkurencja oznacza przede wszystkim marnotrawstwo — na administrację, na reklamę, a także na modne świadczenia o nieudowodnionej skuteczności.
Warunki pracy w ochronie zdrowia
Dobra opieka nad zdrową i chorą osobą, której wymagamy od naszego systemu ochrony zdrowia, zależy w dużej mierze od kompetencji personelu medycznego. W ostatnich latach znacząco poprawiły się zasady wynagradzania wielu pracowników ochrony zdrowia (również w placówkach publicznych), co jednak nie zawsze przełożyło się na wzrost dostępności usług dla pacjentów czy na poprawę wskaźników zdrowia populacji (które w dużej mierze nie są systematycznie mierzone). Ponadto szybko rosnące koszty pracy personelu medycznego stają się obciążeniem finansowym niemożliwym do udźwignięcia przy obecnym modelu finansowania publicznej ochrony zdrowia.
Przeczytaj także: Placówka zrodzona w bólach. Tak budowano Szpital Południowy
Powinniśmy dążyć do modelu, w którym pracownicy sektora ochrony zdrowia działają w warunkach umożliwiających zapewnienie usług o jak najwyższej jakości dla pacjenta. Aby było to możliwe, system musi umożliwić personelowi poświęcenie pacjentowi odpowiedniej ilości czasu. Ponadto personel nie powinien pracować ponad pewien limit godzin, powyżej którego zmęczenie może przekładać się na większe ryzyko błędów. Limit ten powinien dotyczyć pracy zarówno w publicznym, jak i komercyjnym systemie ochrony zdrowia. Nie każdy problem medyczny musi być objęty opieką lekarską – dzięki przekazywaniu części kompetencji innym zawodom medycznym lekarze (zazwyczaj najdroższa w utrzymaniu grupa medyków) mogliby skupić się na problemach wymagających rzeczywistej uwagi lekarskiej.
Rozwój technik cyfrowych powinien doprowadzić do zautomatyzowania dużej części obowiązków biurokratycznych. Rozwój systemów cyfrowych wspierających pracę medyków powinien być priorytetem w dziedzinie nakładów na badania i rozwój w systemie ochrony zdrowia. Potrzebne są też inwestycje w kształcenie grup medyków, których krytycznie brakuje w systemie publicznym – szczególnie personelu pielęgniarskiego.
Warunki wynagradzania w ochronie zdrowia wymagają obecnie weryfikacji. Wzrost wynagrodzeń personelu średniego i pomocniczego jest niewątpliwym postępem i w naszej ocenie należy dbać o dobre wynagrodzenia pielęgniarek, ratowników, fizjoterapeutów czy opiekunów medycznych. Znaczący wzrost wynagrodzeń lekarzy doprowadził do zahamowania odpływu kadry, obecnie dochodzi jednak do sytuacji odczuwanych jako niesprawiedliwe społecznie – czyli bardzo wysokich zarobków niektórych lekarzy (głównie zatrudnionych w ramach umów kontraktowych przy wykonywaniu przeszacowanych procedur medycznych). Potrzebne są rozwiązania, które ograniczą tworzenie się kominów płacowych (wśród nich ograniczenie płatności procentowych od procedur medycznych czy rozwiązania podatkowe zachęcające do zamiany umów B2B na umowy o pracę).
Elementem wynagrodzenia mogłoby być sprawiedliwe motywowanie wszystkich członków zespołu dodatkami nie za wykonaną procedurę, a raczej za osiągnięte efekty leczenia (oceniane subiektywnie przez pacjentów oraz za pomocą obiektywnych wskaźników). Z uwagi na duże ryzyko odpływu pracowników z sektora publicznego do komercyjnego należy opracować mechanizmy zapobiegające nierównej konkurencji o pracownika. Sektor komercyjny powinien brać solidarny udział w zapewnieniu zdrowia populacji (poprzez wzięcie na siebie podobnych zobowiązań wobec pacjentów lub dodatkowe obciążenie podatkowe).
Ważnym elementem poprawy jakości pracy personelu medycznego jest analiza błędów medycznych w celu ich uniknięcia w przyszłości oraz analiza efektów leczenia. Obecne mechanizmy (wpisane m.in. w proces akredytacji szpitali) w praktyce nie przynoszą właściwych efektów. W przypadku mierzenia odległych efektów leczenia analiza ewentualnych błędów mogłaby być łatwiejsza – obecnie zespoły leczące często tracą pacjenta z pola widzenia i mogą nie zdawać sobie sprawy z niektórych niedociągnięć. Drobiazgowa analiza błędów leczenia wymaga jednak czasu i poczucia bezpieczeństwa personelu – należy to uwzględnić, planując pracę zespołów medycznych.
Systemy ochrony zdrowia starają się ograniczać koszty, włączając w to koszty pracy ludzi. W Polsce dodatkowo mamy ogromny problem nierówności płacowych, nawet w obrębie grupy zawodowej lekarzy. Konieczne są tu zmiany, ale wymagają one analiz. Powinny im towarzyszyć także równoległe reformy strukturalne. W chaotycznym systemie, w którym mamy kilkuset właścicieli szpitali, mechaniczne wprowadzenie limitu godzin pracy medyków, jednej stawki godzinowej czy innych podobnych rozwiązań wiąże się z ryzykiem krytycznego niedoboru kadry w podmiotach medycznych, szczególnie tych w najbiedniejszych regionach.
Może to znacząco ograniczyć dostęp pacjentów do publicznego systemu ochrony zdrowia. Ścięcie kominów płacowych nie może stać się pretekstem do chaotycznego zmniejszania liczby łóżek i doprowadzenia szpitali powiatowych do zamknięcia z powodu braku rąk do pracy. Wręcz przeciwnie, walcząc z patologiami, należy wypracować zdrowe mechanizmy motywujące do pracy poza wielkimi metropoliami.