"Zamykacie szpital? Świetnie!". Jak rząd Tuska prywatyzuje ochronę zdrowia

Przejęcie szpitali powiatowych może być całkiem intratnym biznesem. To jest kawał infrastruktury wzmocnionej w ostatnich latach funduszami unijnymi. Czy tam musi być szpital? Jeśli się pojawia czarna dziura w dostępności do świadczeń medycznych na jakimś terenie, to łatwiej sprzedać świadczenia prywatne – z ekspertką systemów zdrowia publicznego Marią Liburą rozmawia Grzegorz Sroczyński.

sroczynski-glowne-foto — (fot. PIOTR KAMIONKA/REPORTER foto w tle: GRZEGORZ NIEWIADOMSKI/NEWSPIX.PL / Newspix)

Grzegorz Sroczyński, Zero.pl: Co robi rząd?

Maria Libura: Nikt tego do końca nie wie i właśnie to jest ciekawe, bo mamy ewenement na skalę europejską. Wprowadzane są ogromne zmiany w ochronie zdrowia, ale ich cel jest niejasny dla środowiska medycznego, pacjentów i ekspertów. Krążą więc różne kosmiczne teorie.

Jakie?

Jedni mówią, że to wspaniała reforma, która ma ukrócić marnotrawstwo pieniędzy i niepotrzebne badania, wręcz uratować ludzi przed promieniowaniem generowanym przez tomografy, a drudzy twierdzą, że za wszystkim stoi kilka ogromnych zagranicznych funduszy inwestycyjnych, szykujących się do prywatyzacji szpitali powiatowych i komercjalizacji ochrony zdrowia. To, co się teraz dzieje, jest nieczytelne nawet dla ludzi, którzy pracują w systemie zdrowia od ponad 20 lat i pełnili w nim ważne funkcje.

Rząd w ogóle wam tego nie tłumaczy?

Tłumaczenia strony rządowej są niespójne i ciągle się zmieniają. Przypomina mi to pewną zabawkę dla niemowlaków z wyskakującymi robaczkami. Jednego wciśniesz do dziury, to zaraz obok wyskakuje drugi robaczek. Weźmy sprawę porodówek. Najpierw słyszeliśmy, że mamy za mało urodzeń i utrzymywanie tych oddziałów jest nierentowne, po prostu się nie opłaca, przeczy zdrowemu rozsądkowi. Okazało się jednak, że zamykane są również porodówki w takich miejscach, gdzie powstaje czarna dziura, a kobiety mają „rodzić w karetkach”.

Wtedy pojawiła się inna narracja: porodówki są likwidowane dla dobra pacjentek, bo przy małej liczbie urodzeń personel nie zdobywa kwalifikacji, te oddziały nie oferują dobrej jakości, kobiety i tak nie chcą tam rodzić. Potem jednak okazało się, że zamykane są również porodówki, które w rankingu „Rodzić po ludzku” od lat zajmują pierwsze miejsca, jak bardzo ceniony oddział położniczy w Brzezinach. Znów więc narracja rządowa się posypała i już teraz nikt nie wie, o co chodzi. To powoduje wysyp teorii, również spiskowych.

Że chcą po cichu prywatyzować?

Tak.

Przeczytaj pozostałe teksty ze specjalnego bloku Zero.pl poświęconego zapaści w ochronie zdrowia:

Dlaczego rząd tak beztrosko to wszystko traktuje? Minister Sobierańska-Grenda idzie w zaparte, twierdzi, że porodówek jest za dużo, kobiety na likwidacji nie stracą, a wprowadzanie limitów nie ograniczy dostępu do badań, chociaż w tym samym czasie badanie są odwoływane. Oni się nie boją, że im to zaszkodzi sondażowo? Ciebie to nie dziwi?

Po pierwsze, osoby uprzywilejowane - a takimi są politycy - nie odczuwają skali kryzysu w systemie ochrony zdrowia. Mają swoje sposoby na ominięcie kolejek, o czym zresztą ostatnio głośno. Ktoś po znajomości wszedł na oddział poza wszelkim trybem, ktoś inny załatwił sobie karetkę, nawet nie siląc się na pozory formalności.

Po drugie, nasi politycy żyją w przekonaniu, że ochrona zdrowia raczej nie wpływa na słupki sondażowe, dopóki się nie przeprowadzi poważnej reformy. Od czasu wprowadzenia Kas Chorych, za które rząd AWS zebrał bęcki, klasa polityczna święcie wierzy, że na reformie zdrowia można tylko stracić, więc lepiej nic nie ruszać, niech ten Transatlantyk dryfuje.

Katowice, 22.04.2026. Prezes NFZ Filip Nowak (L), prezeska Luxmedu Anna Rulkiewicz (C) i minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda (P) w dyskusji "Zdrowie-przyszłość systemu" w ramach Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach, 22 bm. XVIII EKG odbywa się pod hasłem „The Power of Dialogue. Siła dialogu”. (amb) PAP/Łukasz Gągulski (fot. Łukasz Gągulski / PAP)

Może to i racja?

Poważna reforma systemu zdrowia faktycznie jest trudna politycznie, bo występuje tu dużo skomplikowanych interesów, które musisz naruszyć, więc zawsze będą okrzyki niezadowolenia. Ale politycy najwyraźniej nie czują, że w obecnej sytuacji bardzo dużo można stracić na radykalnym pogorszeniu dostępności do świadczeń.

Zmiany, które zachodzą w systemie, zaczną za chwilę uderzać w klasę średnią. Załamie się ta cyniczna logika: dopóki chodzi o jakąś starszą panią na Warmii, która umarła z powodu ograniczenia dostępu do wizyt i badań, ale jej rodzina nie ma siły przebicia i nie potrafi dostać się do mediów, to jest to tylko indywidualne nieszczęście. I politycy mogą to mieć w poważaniu. Jednak w momencie, kiedy problem z opóźniona diagnozą - bo nie było terminów na rezonans albo gastroskopię, a ktoś akurat nie miał 1000 zł na badanie prywatne - zacznie dotykać ludzi z klasy średniej, to oni tego tak nie zostawią. Politycy albo tego nie rozumieją, albo o tym zapomnieli. Uważają, że jak nie zrobią dużej reformy, to są bezpieczni, a wszystko inne jakoś rozejdzie się po kościach i obywatel tego nie zauważy.

Zauważy?

Nie ma cudów. Niektóre badania diagnostyczne ponadlimitowe są od 1 kwietnia wyceniane tak, że nie opłaca się ich robić. I to będzie miało szybkie konsekwencje. Okaże się, że publiczna ochrona zdrowia jest dostępna przez pierwszą połowę roku, a w drugiej połowie robimy głównie stany nagłe. Albo rozsmarowujemy ten limit jak resztkę masła cienką warstwą na cały rok. Już teraz kolejki zaczynają się wydłużać, bo szpitale przesuwają pacjentom terminy. Rząd prawdopodobnie uważa, że wystarczy przeczekać i to się samo wyreguluje.

Niby jak się wyreguluje?

Żeby to wyjaśnić, musimy zrobić krok wstecz. System przez lata był przyzwyczajony, że jest w nim bardzo mało pieniędzy i kiepskie pensje, a potem nagle za czasów PiS - dzięki ustawie 7 proc. PKB na zdrowie oraz z powodu pandemii - pojawiły się duże pieniądze. Nie tak duże, jak w systemach na Zachodzie, ale jednak jak na polskie warunki rząd Morawieckiego wpuścił do ochrony zdrowia solidny zastrzyk gotówki. Tyle że było to fatalnie przeprowadzone, bo Ministerstwo Zdrowia nie skorzystało z okazji, żeby wprowadzić jakieś reformy, więcej płacić za to, że coś będzie robione lepiej lub inaczej. Efekt był taki, że te nowe pieniądze zabetonowały systemowe patologie.

Największą straconą szansą na ucywilizowanie stosunków pracy w ochronie zdrowia była ustawa o minimalnych wynagrodzeniach, która co prawda zdecydowanie podniosła zarobki, ale zarazem utrwaliła nierówności płacowe wśród medyków i model pracy na akord. Lekarze krążą jako jednoosobowe spółki między szpitalami i poradniami, nikt nad tym nie panuje, zmarnowano okazję, żeby zachęcić ich do pracy na etacie i budowania trwałych zespołów. W efekcie powstał system, który można nazwać maszynką do produkcji inflacji kosztów.

No to może minister finansów Andrzej Domański ma rację, że do tej maszynki produkującej koszty nie chce wrzucić kolejnych 23 mld zł, których brakuje?

Rząd Tuska liczy na to, że jak przestanie dosypywać kasy, to system wróci do poprzedniego stanu, a pracownicy ochrony zdrowia powiedzą: „No dobrze, zgadzamy się na mniejsze podwyżki, będziemy teraz więcej i ciężej pracować, bo to nasze powołanie”. Tyle że coś takiego się nie wydarzy. System jest rozproszony, oparty na głupiej konkurencji placówek o kasę z NFZ, niemal całkowicie wyprany z wartości takich, jak jakość leczenia i bezpieczeństwo.

Katowice, 22.04.2026. Minister finansów i gospodarki Andrzej Domański podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach, 22 bm. XVIII EKG odbywa się pod hasłem „The Power of Dialogue. Siła dialogu”. (sko) PAP/Jarek Praszkiewicz (fot. Jarek Praszkiewicz / PAP)

Nasza ochrona zdrowia to walka wszystkich ze wszystkimi o pieniądze za świadczenia, tak to zostało zaprojektowane przez polityków. Oczywiście można to zmienić. Przecież mamy pierwsze jaskółki innego myślenia np. opiekę koordynowaną nad pacjentami po zawale serca i wiemy, że to przynosi dobre rezultaty. Tylko paradoks polega na tym, że poważna reforma wymaga kasy. Jeżeli próbuje się coś zmieniać, zabierając placówkom pieniądze, to zamiast reformy otrzymuje się chaos.

I rząd tego nie wie?

Pozornie rząd to rozumie, bo chce dać szpitalom dodatkową kasę, ale - tak się dziwnie składa - nie za lepsze leczenie, ale za zamykanie oddziałów. „Likwidujecie oddział? Świetnie! W nagrodę będziemy wam za niego płacić jeszcze przez 2 lata”. Ciekawe, że ta chęć płacenia pojawia się tam, gdzie zwijamy sferę publiczną, a nie tam, gdzie moglibyśmy ją wzmacniać. Co zresztą dodatkowo karmi teorie spiskowe, że tak naprawdę chodzi o komercjalizację.

Bo to faktycznie dziwne, że rząd nie chce płacić za utrzymywanie porodówki w Lesku, dorzucić powiatowi trochę pieniędzy, żeby kobiety w Bieszczadach nie miały po 120 km do najbliższego oddziału położniczego. Wolą mieć dym w mediach i przestraszone pacjentki. Ty to rozumiesz?

Nie. To zagadka kosmosu. Ochrona zdrowia jako dobro publiczne wymaga czasem pewnej nadmiarowości, czyli nie można myśleć krótkoterminową optymalizacją. Tymczasem szpitale powiatowe i oddziały szpitalne zamykane są na zasadzie całkowitej dowolności: „Hej, mamy kramik z taką ofertą, płacimy za zamykanie oddziałów, przychodźcie!”.

Starachowice, 22.04.2026. Pracownicy Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach protestują przed siedzibą placówki, 22 bm. Pikietę zorganizowano w ramach ogólnopolskiej akcji protestacyjnej organizowanej przez Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. Protest, który odbywał się w dniach 20–24 kwietnia 2026 roku, jest częścią „Czarnego Tygodnia Szpitali Powiatowych” – inicjatywy będącej reakcją na pogłębiający się kryzys systemu ochrony zdrowia. (ad) PAP/Piotr Polak (fot. Piotr Polak / PAP)

Powstają czarne dziury, gdzie ludzie nie mają dostępu do opieki zdrowotnej, nikt tego nie pilnuje. Jednocześnie rząd nieustannie mówi o strategii przygotowania Polski na ewentualny konflikt kinetyczny. Skoro mamy szkolić rzesze anestezjologów, chirurgów czy ratowników z medycyny pola walki, to może powinniśmy też utrzymywać te „deficytowe” szpitale, które w przypadku wojny okażą się kluczowe, a przy okazji ich pozostawienie w systemie dobrze posłuży cywilom, którzy mieszkają w okolicy. Dzieje się dużo rzeczy, które mają mało wspólnego z logiką.

Dlaczego?

Bo system jest kompletnie ślepy na kontekst zwykłej praktyki klinicznej. Zarządzający na szczeblu centralnym widzą liczby w excelu: liczbę łóżek szpitalnych, liczbę kobiet rodzących na oddziale, a nie widzą skutków likwidacji szpitala dla całej lokalnej społeczności. I optymalizują krótkoterminowo, czyli tną koszty, a pacjenta sprowadzają do roli klienta, jakby poród czy pomoc w zawale serca była zakupem nowej pary sneakersów.

Polska zachowuje się jak jakaś historyczna grupa rekonstrukcyjna. Model zarządzania zwany New Public Management po raz kolejny forsujemy dokładnie wtedy, kiedy reszta Europy od niego ucieka. Przenoszenie metod optymalizacji kosztów z sektora prywatnego do publicznego nigdzie się nie sprawdziło. Sprywatyzowane w Wielkiej Brytanii wodociągi zostały wydojone przez nowych właścicieli i zniszczone tak skutecznie, że trzeba teraz włożyć w nie więcej pieniędzy, niż zanim państwo się tej infrastruktury pozbyło. Zostało to przebadane i opisane na wszelkie możliwe sposoby, że usługi publiczne sypią się pod wpływem prymitywnego urynkowienia i zarządzania typowego dla epoki późnego kapitalizmu.

Czyli jakiego zarządzania?

Takiego, które zajmuje się głównie unikaniem odpowiedzialności. Jest to zaskakująco słabo dyskutowana cecha tego niby „nowoczesnego zarządzania”, a najlepiej zrozumieć to na przykładzie. Jak masz jakiś mniej typowy problem z łączem internetowym i dzwonisz na infolinię, to prawdopodobnie usłyszysz: „Ale w tej sprawie nie możemy pomóc, proszę dzwonić na inny numer”. Próbujesz, nie możesz się dodzwonić. „Nikt nie odbiera? Jest mi strasznie przykro, ale za to mogę zaoferować kolejny abonament”. Możesz się złościć na szeregową pracownicę telecentrum, ale i tak zostajesz z tym, że twojej sprawy nie da się rozwiązać bez tysiąca pism, czasem prawnika.

Korporacje celowo wytwarzają pola, w których nie wiadomo, kto ponosi odpowiedzialność, co pięknie opisał Dan Davis, analityk finansowy i były ekonomista Banku Anglii. Państwo polskie coś takiego zrobiło z ochroną zdrowia. Bojąc się reform, które w przeszłości wiązały się z ryzykiem politycznym, stworzyliśmy system, w którym nie wiadomo kto za co odpowiada. Czy NFZ? Czy może szpital? A może powiat i samorząd? Przy likwidacji porodówki w Lesku to dokładnie widać. Czy to ministerstwo zdecydowało, że będzie porodówki zamykać? „Nie, to nie my, to jest decyzja samorządu”. Z kolei samorząd mówi: „No nie, to dyrektor szpitala nam powiedział, że go na porodówkę nie stać”. Dyrektor na to: „Ja bym chciał utrzymać porodówkę, ale samorząd mi nie da pieniędzy, a sam to skąd mam wziąć, jeśli oddział jest nierentowny?”.

Ten system celowo wytwarza takie zapadliska odpowiedzialności, gdzie nie można powiedzieć, kto i o czym decyduje. Reforma systemu zdrowia jest niebezpieczna również dlatego, że ona musiałaby polegać na przywróceniu tej odpowiedzialności.

No dobrze, czyli mamy ten Transatlantyk, który sobie dryfuje, rząd ma nadzieję, że jakoś to będzie, i że w 2027 r. przed wyborami im to nie zaszkodzi?

A ja twierdzę, że zaszkodzi. Od kobiety z klasy średniej słyszę: „Mam podejrzenie nowotworu, mam wystawione DiLO (karta leczenia onkologicznego) i spędziłam cały tydzień na szukaniu szpitala, który będzie chciał się tym zająć szybciej niż za 3 miesiące”. Dzieje się to w dużym mieście. Jeśli kumatej ogarniętej osobie zajmuje tydzień, żeby znaleźć miejsce na pierwszą konsultację w rozsądnym terminie, to zaraz to zacznie być polityczną bombą. Pomysły minister Grendy - cięcie nadlimitów - teoretycznie miały nie dotknąć pacjentów, ale oczywiście dotkną.

Jak?

Szpitale przez lata były poddawane tresurze. Opóźnianie płatności przez NFZ powoduje, że zapobiegliwy dyrektor zastanowi się dwa razy, zanim zrobi coś drogiego. Bo co mu z tego, że dostanie te pieniądze kiedyś tam, jeśli na razie musi wziąć chwilówkę, żeby szpital działał. Już dziś po cichu ogranicza się programy lekowe. Nawet nie trzeba ogłaszać formalnych zakazów i cięć badań nadlimitowych, wystarczą bodźce typu: „Nie wiadomo, kiedy będzie kasa”. Rząd wprowadził do systemu dużo niepewności i to zmieniło zachowania dyrektorów szpitali.

Zmniejszyli liczbę zabiegów i badań?

Tak. Z powodu niepewności, czy ktoś zapłaci. I zresztą rządowi o to chodziło. Dodajmy, że nasz system faktycznie jest prymitywny, koncentruje się na procedurze, na wykonaniu świadczenia. Wpędza wszystkich w taki kołowrotek chomika: więcej badań, więcej zabiegów, bo wtedy szpital dostanie więcej pieniędzy z NFZ. Ale odpowiedzią na ten problem nie powinny być cięcia świadczeń, tylko wprowadzenie zupełnie nowego modelu płatności typu pakietowego za opiekę koordynowaną, za całą ścieżkę pacjenta, albo wręcz płacenie szpitalowi za samą gotowość do wykonywania zabiegów i badań.

Przed epoką informatyzacji mówiło się, że nie można płacić za gotowość, bo to zachęca do nicnierobienia, dostaną kasę, a zrobią jak najmniej. Ale dziś możemy w czasie rzeczywistym widzieć, co szpital robi, ilu pacjentów przyjął. Możemy to monitorować. Tyle że taka prawdziwa reforma wymagałaby wysiłku, solidnej przebudowy NFZ, a przede wszystkim porządna reforma na starcie będzie kosztować. Oszczędności być może się pojawią, ale dopiero kiedyś tam, jak system zacznie sensowniej działać, już nie na zasadzie kołowrotka. Jednak na początku rząd musiałby zainwestować sporo dodatkowych miliardów, na co nie ma najmniejszej ochoty.

O sobie mogę powiedzieć, że jestem wręcz szalikowcem NFZ, bo centralny płatnik to według mnie najlepszy model w obecnych czasach. Ale NFZ musi zostać zreformowany do kości, nie może być instytucją, która tylko rozlicza świadczenia. W naszym środowisku ekspertów od zdrowia publicznego chodzi taki żart o NFZ, że jest to największa w Polsce agencja faktoringowa. Trzeba to zmienić, NFZ powinien wymyślać nowe modele płatności, dobrze byłoby znieść sztywny rozdział płatnika i świadczeniodawcy, żeby NFZ mógł mieć kilka swoich szpitali i trenować różne rozwiązania. Niech w tych kilku placówkach bada, co motywuje szpital do lepszego działania, a co zniechęca. To by zmieniło perspektywę menedżerów pracujących w NFZ z excelowej na kliniczną.

W zdrowiu bardzo nam brakuje menedżerów średniego szczebla, którzy rozumieją, co się dzieje na górze, ale jednocześnie widzą, co się dzieje na dole. Obecnie analizują głównie uproszczone dane rozliczeniowe, które nie zawsze mówią sensowne rzeczy, a potrzebujemy analizy danych z rzeczywistej praktyki klinicznej, żeby było wiadomo, co działa dla zdrowia ludzi, a co nie działa i dlaczego.

Okej. Ale jeśli w tym, co teraz robi rząd, mielibyśmy szukać jakiejś racjonalności, to rozumiem, że sprawy wyglądają tak: PiS dorzucił do systemu sporo kasy, ale że system pozostał tak samo głupi, to rozkręcił się kołowrotek niepotrzebnych świadczeń?

Tak.

Cwany szpital wybiera sobie rodzynki, procedury wyceniane najlepiej, tak tym żongluje, że ma z tego kasę, a rząd, któremu na wszystko brakuje pieniędzy - Domański mówi: nie dam, bo nie mam - uznał, że ten kołowrotek trzeba zlikwidować. Trochę strasząc, trochę zabierając, system jakoś sobie poradzi. O to chodzi?

Nikt nie wie do końca, o co chodzi, ale prawdopodobnie tak właśnie rząd kombinuje.

Bo kołowrotek się rozkręcił, sama mówiłaś.

Jak najbardziej. Kiedy PiS dosypywał do zdrowia pieniądze, nie zmieniając sposobu działania systemu, to eksperci łapali się za głowy. Podstawowa zasada udanej reformy jest zawsze taka sama: jak masz kasę, to ją wykorzystaj do zmiany zachowań. Płać ludziom za to, żeby robili coś inaczej. Nie wykorzystano tej okazji. Ale jeśli teraz nie będzie reformy, tylko cofnięcie pieniędzy, system rzeczywiście zacznie się komercjalizować.

Dlaczego?

Szpitale publiczne zaczną wywierać presję, żeby móc wykonywać świadczenia płatne dla pacjenta. Po prostu będą mieć wolne moce przerobowe. Część sprzętu można odłączyć od prądu i poczekać na kolejny rok, aż NFZ zapłaci, a część sprzętu tego nie lubi. Ale skoro mamy tyle wolnego przebiegu, to dlaczego nie wymusić, żeby szpitale publiczne mogły robić coś za kasę?

Gdy chcesz naprawdę zrozumieć, po co istnieje jakiś system, to nie zastanawiaj się, o co chodziło jego twórcom, nie czytaj oficjalnych deklaracji. Zamiast tego popatrz, co system produkuje na wyjściu. Nie wiem, co myślą minister Grenda i minister Domański, ale mogę się założyć, że efektem ich działań będzie nawet nie pełzająca, a całkiem żwawa komercjalizacja.

Te wielkie prywatne fundusze zdrowotne właściwie czego chcą od Polski? Szpitali powiatowych? Po co im one?

Jak już mówimy o tych teoriach spiskowych, to przejęcie szpitali powiatowych może być całkiem intratnym biznesem. To jest kawał infrastruktury wzmocnionej w ostatnich latach funduszami unijnymi. Czy tam musi być szpital? Polska się bardzo mocno starzeje, więc za chwilę trzeba będzie otwierać miejsca opieki dla osób starszych za odwróconą hipotekę, za oddanie emerytury. To jest dobry pieniądz. Poza tym, jeśli się pojawia czarna dziura w dostępności do świadczeń medycznych na jakimś terenie, to łatwiej sprzedać świadczenia prywatne. Rynek ubezpieczeń prywatnych od dawna przygląda się Polsce, a im słabszy będzie system publiczny, tym łatwiej powiedzieć: „Hej, powinniście się doubezpieczyć, bo państwo nie zapewnia wam wystarczającej ochrony!”.

Oczywiście polisy, które zapewnią nowoczesne metody leczenia, będą horrendalnie drogie albo tak skonstruowane, że na przykład pierwsze sto tysięcy za jakąś drogą procedurę musisz zapłacić sam. Znamy to ze Stanów Zjednoczonych. W USA w systemie komercyjnym kołowrotek niepotrzebnych świadczeń kręci się jeszcze szybciej. Komercjalizacja zdrowia jest bardzo dobrym biznesem i jednocześnie dramatem dla obywatela. Ale oczywiście będziemy słyszeć, że to dla naszego dobra, a w ogóle jak NFZ będzie miał prywatną konkurencję, to wreszcie weźmie się do roboty, pogoni urzędników darmozjadów, już słyszę te argumenty.

A co ze szpitalami powiatowymi jest nie tak, że rządowi tak łatwo je lekceważyć? Dlaczego europoseł Arłukowicz może sobie bezkarnie heheszkować na tłiterze, że tam nikt rozsądny nie chce się leczyć?

To nieprawda, bo mamy też całkiem niezłe szpitale powiatowe. Natomiast Polska nigdy nie wprowadziła prawdziwej sieci szpitali ze stopniami referencyjności, czyli z podziałem co kto ma robić. W efekcie każdy szpital może robić wszystko. Jeśli małemu szpitalowi uda się zdobyć kontrakt na intratną procedurę, to jest szczęśliwy i potem czytamy wielkie newsy o gigantycznych zarobkach kardiologa w zadłużonym po uszy szpitalu na prowincji.

I to źle?

Kardiolog wykonuje im świetnie wycenione przez NFZ procedury, bierze od nich procent, wyciąga z tego 100 tys. zł miesięcznie. Dzięki temu ten szpital powiatowy funkcjonuje, bo z różnych dochodowych procedur ma pieniądze na utrzymanie niedochodowej reszty. Rząd chce to poucinać i jest to dość typowy przykład sytuacji, kiedy słuszna idea zostaje użyta do niesłusznego celu. Owszem, pewne skomplikowane procedury powinny być robione w ośrodkach o wyższej referencyjności. Tylko problem polega na tym, że wszystko, co ten szpital powiatowy ma robić na co dzień, jest tak źle wycenione, że on tego nie jest w stanie unieść. Nie jest w stanie wyżyć z rzeczy, które są potrzebne lokalnej populacji.

Dlaczego tak jest?

Pierwszy problem to złe wyceny. Ale też powiedzmy sobie szczerze, że powiat nigdy nie powinien być właścicielem szpitala. Jest na to za mały. Opieka szpitalna powinna być planowana co najmniej na poziomie województwa. I wtedy można sensownie zorganizować sieć i powiedzieć: ten oddział zostaje, tu się integrujecie, a tu dopłacamy, żeby porodówka w Lesku jednak działała, bo celem systemu jest zdrowie obywatela, a nie rachunek finansowy pojedynczego szpitala i optymalizacja kosztów NFZ.

Przecież to dość oczywiste, że ten szpital powiatowy jest potrzebny blisko. Jak na wakacjach moje dziecko sobie rozwaliło brew, to na szycie jechaliśmy do najbliższego szpitala powiatowego.

Chirurgia ogólna. Niedochodowa.

Dyżurny chirurg ogarnął to u pięciolatka w 20 minut ze znieczuleniem miejscowym. Śladu nie ma po szyciu, tak dobrze to zrobili.

Te zwykłe procedury - że w szpitalu jest interna, prosta chirurgia i tym podobne rzeczy - są źle wycenione. Na tym się traci.

Ale dlaczego?

Tu wchodzimy na teren socjologii medycyny. Są specjalizacje bardziej prestiżowe, które mają lepsze przełożenie polityczne. One są uznawane za ważniejsze i bardziej godne finansowania. Na przykład kardiologia i kardiochirurgia, ogólnie – choroby, które dotykają zamożnych mężczyzn w wieku produkcyjnym. Natomiast geriatria czy interna, która w polskiej rzeczywistości też zajmuje się głównie osobami w wieku podeszłym, nie są za bardzo seksy i z perspektywy politycznej nie warto dawać na nie pieniędzy. Wiadomo, że tak to działa nie tylko w Polsce, natomiast państwo powinno takie zjawiska równoważyć, zadbać o segmenty, które są kopciuszkami systemu zdrowia, płacić tak, żeby one nie upadały. Jedne państwa chcą to zobaczyć i mają wolę polityczną, żeby to zmienić, a inne nie. U nas działa zasada, że jak jesteś w medycynie silnym lobby, to sobie więcej wyszarpiesz.

Czyli dyrektor szpitala powiatowego, który chce utrzymać te mało prestiżowe procedury, musi kombinować, cwaniaczyć, wyciągać rodzynki z ciasta, szarpnąć się na gwiazdę od ablacji za 100 tys. miesięcznie, żeby zarobić na procedury, które są źle wyceniane?

Tak to mniej więcej działa. Muszą tańczyć, jak im strona publiczna gra.

I teraz rząd robi coś, co dyrektorom to utrudni? Na tym polega cała ta zmiana?

Rząd powołuje się na konieczność przywrócenia referencyjności, czyli słuszną ideę, że poważne zabiegi wymagające dużej wprawy powinny być robione w dużych ośrodkach, gdzie lekarz ma wiele przypadków, a jego zespół nieustannie trenuje. Ale jednocześnie rząd nie chce się zająć kopciuszkami systemu, to już nikogo nie interesuje.

Pierwszą ofiarą obecnych zmian będą szpitale powiatowe?

Dlatego one są najbardziej aktywne w protestach, tam najszybciej zauważono nadchodzące tsunami.

A z kolei z punktu widzenia ludzi w ministerstwie, którzy siedzą w excelu, to sytuacja wygląda tak: „Okej, za dużo jest tych łóżek szpitalnych, za dużo w powiatach oddziałów, więc trochę je przegłodzimy, najsłabsze upadną i będzie lepiej”.

Tak. Będzie się zgadzać abstrakcyjne łóżko na populację. Natomiast jakie to wywoła efekty społeczne i czy nie powstaną czarne dziury bez świadczeń - to już nie nasza odpowiedzialność.

W Polsce nie robi się analiz dotyczących społecznej roli szpitali powiatowych, a jak pogadasz z lekarzami, którzy tam pracują, to wychodzą różne ciekawe rzeczy. Ponieważ szpitale, żeby zarobić, zaczęły przyciągać specjalistów z dużych ośrodków, to nagle jakiemuś profesorowi opłaca się pojechać do małej miejscowości nad pięknym jeziorem. I ten profesor spotyka tam zupełnie innych pacjentów niż w swoim gabinecie prywatnym w Sopocie. Na przykład kobietę z rodziny obciążonej od trzech pokoleń chorobą alkoholową, która przynosi 6-miesięczne niemowlę karmione soczkami typu Kubuś. „Tam jest ogromna robota do zrobienia” - mówi zaskoczony profesor. Nie tylko dlatego, że dziecko miało zapalenie płuc i trzeba było je hospitalizować, ale że przy okazji trzeba było obgadać sprawy diety i higieny niemowlęcia z tą matką. Ten super specjalista nagle odkrywa: „Kurde, dlaczego nasza ochrona zdrowia nie jest powiązana z pomocą społeczną?”.

Czyli błąd systemu - nie dlatego, że to było celem, tylko przez przypadek - wytworzył w niektórych miejscach zalążki czegoś dobrego dla prowincji. Teraz rząd chce im to zabrać, nie dając nic w zamian. Bo proponowana konsolidacja szpitali nie polega na tym, że prowincja dostaje jakąś inną ofertę. „Zamkniemy wam oddział, ale pojawi się to i to, ambulatorium, lepszy transport medyczny, proszę bardzo, mamy dla was inny pomysł, lepszy, niż ten zadłużony szpital". Nic z tych rzeczy.

Ten rozpaczliwy brak oferty było widać przy okazji dyskusji o pokojach porodowych. Najpierw ogłoszono, że po likwidacji prowincjonalnych porodówek kobiety będą rodzić na SOR-ach, a potem jak wybuchła afera w mediach, wymyślili pokoje porodowe, żeby lepiej brzmiało, ale te wszystkie pomysły komunikowano ludziom w biegu na zasadzie rozpoznania bojem. Nikt nie przyszedł z gotowym planem, żeby powiedzieć: „Słuchajcie, kupujemy dziesięć śmigłowców, rozbudujemy Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, a poza tym dokładnie policzyliśmy, że do utrzymania pokoju porodowego szpital nie będzie musiał dopłacać”. Nic takiego nie nastąpiło. Coś się zamyka i co dalej? Co w zamian? „Jakoś to będzie”.

Ale o co tu chodzi? Że ta prowincja jest bardziej pisowska, więc można ją olewać, bo to nie nasi wyborcy?

Wydaje mi się, że to taka wygodna ślepota elit. Wiele razy słyszałam z ust bardzo inteligentnych ludzi, że biedni sami sobie winni, bo źle żyją, nie potrafią o siebie zadbać. W szpitalach na izbach przyjęć zdarzało mi się słyszeć: „Ten pacjent nie potrafił o siebie zawalczyć i stracił wzrok, a temu amputowano nogę”. Pacjent, który jest budowlańcem niewykwalifikowanym, zasuwa po 12 godzin, ma o swoje zdrowie walczyć na izbie przyjęć? Jechać 50 km do specjalisty? Kiedy? I skąd ma to wiedzieć, że trzeba? Takie narracje - sami sobie winni - to odsuwanie od siebie odpowiedzialności przez klasy uprzywilejowane, zasłona moralna. To nie nasza sprawa - wszystkich ekspertów z listy Najbardziej Wpływowych Osób - że system wygląda, jak wygląda, ludzie nie dostają pomocy na czas, człowiek z prowincji sam sobie winien, po co mu dawać więcej? Tymczasem nawet skrajni bogacze jak Rafał Brzoska powinni zdać sobie sprawę, że każde pogorszenie systemu publicznego będzie miało wpływ również na nich.

Na jakiej zasadzie? Korzystają głównie z wizyt płatnych lub prywatnych pakietów.

Praktycznie wszędzie na świecie średnia oczekiwana długość życia zależy od twojej pozycji społecznej. Im jesteś wyżej na drabinie społecznej, tym żyjesz dłużej. Natomiast nierówności mogą być małe lub duże, ważna jest tzw. wariancja. W Polsce, jak popatrzymy na 30-latków, to mężczyźni z wyższym wykształceniem żyją średnio 12 lat dłużej niż ich rówieśnicy z wykształceniem podstawowym lub zawodowym. We Włoszech i Kanadzie ta luka wynosi 4 lata, a w Szwecji – 6 lat. Ale na tym się to nie kończy. W tych państwach, które mają duże nierówności społeczno-ekonomiczne, bogaci żyją krócej niż w krajach, w których jest większa równość.

Nadmierne nierówności w zdrowiu ciągną w dół wszystkich, łącznie z tymi uprzywilejowanymi. Jeśli klasy wyższe chciałyby żyć statystycznie coraz dłużej, powinny krzyczeć do polityków: „Hej, chcemy dobrych usług publicznych dla wszystkich”. Bo to jest w ich interesie. Nie poprawią swojego stanu zdrowia i nie przedłużą sobie życia, jeśli nie zadbają o innych.

Dzieje się tak z wielu powodów, ale bardzo ważna jest tu spójność społeczna. Społeczeństwa bardziej nierówne, zatomizowane, które nie mają dobrych i powszechnie dostępnych usług publicznych, generują większy stres. Ten stres i trudności życiowe są najmocniej odczuwane przez klasy najniższe, ale dotykają też warstw wyższych. Stawka robi się zbyt duża, bo wiesz, że jak nawet trochę osuniesz się w hierarchii społecznej, ryzykujesz zdrowiem i życiem, a nie tylko gorszym domem czy samochodem. My w Polsce zdrowie kojarzymy z indywidualną sprawą - to jest przecież moje zdrowie - ale tak naprawdę ono ma wiele cech dobra wspólnego. Jesteśmy od siebie tak współzależni, że zdrowie powinniśmy traktować jak powietrze, nie da się go prywatnie wyizolować do indywidualnego oddychania.

***

Maria Libura jest doktorem nauk medycznych i nauk o zdrowiu, przewodniczącą Zespołu Studiów Strategicznych Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie. Współpracuje z Polską Siecią Ekonomii i „Klubem Jagiellońskim”.